Meningite meningocócica

A Neisseria meningitidis produz amplo espectro clínico de doença, incluindo patologias focais e invasivas e a meningite é a forma clássica mais observada. A meningite meningocócica é causada pelo diplococo gram-negativo Neisseria meningitidis, de ocorrência mundial e epidemias localizadas, representando 10 a 40% das meningites bacterianas. A primeira epidemia de meningite foi registrada em Genebra em 1805, descrita como meningite cérebro-espinhal epidêmica, e no Brasil foi descrita pela primeira vez em 1906. O homem é o único hospedeiro deste patógeno.

A doença inicia-se na orofaringe, passando para a circulação sistêmica. Os meningococos acessam as meninges a partir da nasofaringe, pela lâmina crivosa; as bactérias podem ser encontradas no sangue e nas lesões cutâneas, sugerindo assim que a disseminação é por via hematogênica.

No tratamento da infecção meningocócica emprega-se penicilina G, ampicilina e cloranfenicol, mas o uso intensivo da penicilina tem levado ao aparecimento de cepas resistentes. O tratamento preconizado pelo Guia de Vigilância Epidemiológica indica o uso de penicilina G cristalina, na dose de 300 a 500 milUI/kg/dia até 24.000.000UI/dia, de 3/3h ou 4/4h ou ampicilina, na dose de 200 a 400mg/kg/dia até 15g/dia, de 4/4h ou 6/6h, por 7 dias.

Tratamento profilático é recomendado para pessoas que têm contato com pacientes portadores de meningite meningocócica: sulfadiazina (0,5 a 1g, 2 vezes ao dia por 3 dias); se houver resistência à sulfadiazina, usar rifampicina (600 mg para adultos ou 10 m/kg para crianças, 2 vezes ao dia, por 2 dias) ou ciprofloxacina para adultos (em dose única oral de 500mg).

As complicações da meningite meningocócica são aquelas associadas às meninges (as mesmas descritas para meningites bacterianas) e aquelas associadas ao envolvimento de outras partes do corpo pelo meningococo, como panoftalmite e outros tipos de infecção ocular, artrite, púrpura, pericardite, endocardite, miocardite, pleurisia, orquite, epididimite, albuminuiria ou hematúria, hemorragias supra-renais, complicações por infecção intercorrente do trato respiratório superior, ouvido médio e pulmões. As seqüelas permanentes mais comuns estão relacionadas às lesões do sistema nervoso e incluem surdez, paralisia ocular, cegueiras, alterações mentais,

convulsões e hidrocefalia. Com tratamento adequado, esta sequelas são raras e as complicações são controladas.

O desenvolvimento da doença meningocócica depende de vários fatores predisponentes como ambientais, humanos, microbiológicos e culturais, sendo que ocorre na forma de pequeno surto epidêmico ou grande epidemia, de acordo com densidade populacional envolvida, condições propícias a entrada de cepa de maior virulência e quantidade de indivíduos imunodeprimidos. Esta doença se manifesta de forma endêmica, com morbidade elevada durante inverno até meados da primavera e a forma epidêmica está associada a convulsões sociais como guerras e depressão econômica. Os coeficientes de letalidade caíram ao longo do tempo, pelo desenvolvimento dos métodos curativos, melhoria nas condições sócio-econômicas, disponibilidade de medidas terapêuticas e profiláticas e melhora na qualidade da atenção clínico-hospitalar aos pacientes.

Meningite bacteriana

Nos países em desenvolvimento, as meningites bacterianas caracterizam um grave problema de saúde pública, por sua alta mortalidade, alta prevalência (especialmente em crianças) e seqüelas muitas vezes irreversíveis. Tais características exigem um profundo conhecimento de sua fisiopatologia e identificação de sinais e sintomas precoces para que o diagnóstico e tratamento melhorem este panorama.

Qualquer bactéria pode causar meningite bacteriana, porém avaliações mostram que os maiores responsáveis pelas meningites bacterianas são Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Na seqüência, tem-se estreptococo do grupo B e a Listeria monocytogenes. Agentes como enterobactérias e estafilococos acometem pacientes onde há deficiências no sistema imunológico, como na fase inicial ou final da vida.

Os tipos de bactérias que provocam a meningite estão relacionados com a faixa etária. Nos recém-nascidos, os estreptococos e os bacilos gram-negativos são os principais causadores da meningite. Na criança até cinco anos, predominam o Haemophilus Influenzae, o pneumococo e o meningococo. Dos cinco anos até a fase adulta predominam o meningococo e o pneumococo.

Os principais tipos de meningite podem ser classificados de acordo com o seu agente etiológico:

• Meningite meningocócica – de ocorrência mundial, apresenta alta gravidade. Causada pelo meningococo Neisseria meningitidis, um patógeno respiratório que causa infecções endêmicas e epidêmicas.
• Meningite causada pelo Haemophilus Influenzae – doença comum, prevalecendo em lactentes e crianças menores de cinco anos. Mais de 50% dos casos ocorrem em crianças menores de 2 anos e 90% deles em crianças menores de 5 anos. Em países onde a vacinação contra esta bactéria é generalizada, a incidência é desprezível, mas continua sendo uma doença importante nos demais países.
• Meningite pneumocócica – causada pelo pneumococo Streptococcus pneumoniae, preocupa pela freqüência e alta taxa de letalidade e morbidade (20 a 30% de morbidade e 10% de mortalidade). Estas infecções predominam nos primeiros anos de vida e são freqüentemente acompanhadas por infecções pulmonares, otites e sinusites. Apesar da resistência bacteriana à penicilina, a letalidade pode ser reduzida com imunização, usando vacinas conjugadas contra os sorotipos mais freqüentes;
• Meningite estafilocócica – o estafilococo raramente causa meningite, mas pode ocorrer como resultado de furúnculos no rosto, de infecção estafilocócica em outras partes do corpo ou ainda como uma complicação da trombose do seio cavernoso, de um abscesso epidural ou subdural, ou de procedimentos cirúrgicos.
• Meningite estreptocócica – com baixo índice de incidência, esse tipo de meningite ocorre como secundária a algum foco séptico, principalmente nos seios nasais ou mastóideo. 70% das meningites bacterianas causadas em crianças com menos de um mês de idade é causada pelos estreptococos do grupo B.
• Meningite tuberculosa – de evolução lenta, este tipo de meningite é muito comum em crianças e recém-nascidos que residem em regiões com alto índice de tuberculose.

A meningite purulenta aguda é causada por quase todas as bactérias patogênicas, e a subaguda pelo bacilo da tuberculose ou por organismos micóticos.

Independente da bactéria causadora, a meningite purulenta aguda tem substrato patológico, sintomas e evolução clínica semelhantes.

Diagnóstico laboratorial da meningite

O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, sangue e raspado de lesões petequiais, quando se suspeitar de meningococcemia e doença meningocócica. O diagnóstico das meningites virais também pode ser realizado através da urina e fezes.

Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:

• exame quimiocitológico do líquor;
• bacterioscopia direta (líquor);
• cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
• contra-imuneletroforese cruzada – CIE (líquor e soro);
• aglutinação pelo látex (líquor e soro).

O aspecto do líquor, embora não considerado um exame, funciona como um indicativo.

O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (células), causando turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.

Modo de transmissão da meningite

Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes da mesma casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente.

A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite.

A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus.
Período de incubação

Em geral, é de 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável.

A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros 6 meses após a infecção.

Período de transmissibilidade

É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento precoces.

No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, isso ocorre após 24 horas de antibioticoterapia.

Aproximadamente 10% da população podem apresentar-se como portadores assintomáticos.

Suscetibilidade e imunidade

A susceptibilidade é geral, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças menores de 5 anos, mas as crianças menores de 1 ano e adultos maiores de 60 anos são mais suscetíveis à doença.

Definição de surto de meningite

Surto ou epidemia pode ser definido como ocorrência de uma doença numa frequência inesperada.

Para fins de vigilância, utiliza-se a seguinte classificação de surto:

• Comunidade institucional (escola, creche, acampamento e alojamento): ocorrência de dois ou mais casos suspeitos de meningite num intervalo de até três semanas.
• Comunidade aberta (bairro, município e outros): ocorrência do dobro do número de casos esperados de meningite de provável etiologia viral por três semanas sucessivas.

Classificação da meningite

A meningite pode ser classificada de acordo com o microrganismo que a desencadeou, isto é, de acordo com o seu agente etiológico: meningite bacteriana, meningite viral e meningite fúngica ou pode ser classificada como piogênica aguda (normalmente bacteriana), linfocítica aguda (viral) e crônica (bacteriana ou fúngica). Há ainda autores que classificam as meningites como bacterianas (ou purulentas), virais e granulomatosas (tuberculosas e fúngicas). A evolução da doença fornece a indicação da etiologia, pois na meningite viral as manifestações agudas são observadas em poucas horas, na meningite bacteriana de horas a um dia e na meningite fúngica ou tuberculosa de dias a duas semanas.

Características clínicas e laboratoriais da meningite

A meningite é mais freqüente nos meses quentes e caracteriza-se por quatro síndromes, podendo cursar com as seguintes características:

• síndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso;
• síndrome de irritação radicular com sinais meníngeos característicos: rigidez de nuca, sinais de Köernig, Brudzinski e Lasègue;
• síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia, vômitos sem relação com a alimentação, fundo de olho com edema de papila e,
• síndrome encefalítica: caracterizada por sonolência ou agitação, torpor, delírio e coma.

A gravidade dependerá do agente etiológico, habilidade da equipe de saúde, diagnóstico precoce, faixa etária e estado imune do paciente. Apesar de a maioria dos casos evoluir de forma autolimitada e benigna, pode haver seqüelas como retardo mental, surdez, convulsões e perdas motoras ou sensoriais.

O diagnóstico deve ser precoce e na suspeita deve-se realizar punção liquórica, de preferência lombar, entre L3 e S1. Para a punção ser realizada de forma segura, é importante realizar-se exame de fundo de olho nos adultos e em crianças com fontanela fechada.

O aspecto do líquor é geralmente claro nas meningites virais, com menos de 500 células, mas na caxumba, pode haver turbidez devido à quantidade de células, de 300 a 3.000; o predomínio inicial é de neutrófilos, podendo alterar para linfomonocitário em seis a 48 horas. Deve-se tomar cuidado para não confundir com as meningites bacterianas parcialmente tratadas pelo uso de antibióticos prévios.

Na bioquímica do líquor costumeiramente há proteína, cloreto e glicose normais ou com discreta alteração. O nível normal de glicose do líquor corresponde a dois terços da glicemia normal, a proteína pode variar de 15 a 45 mg/dl e o cloreto, de 680 a 750 mg/dl.

Para a tentativa de isolamento dos Enterovírus deverão ser testadas amostras de líquor e fezes, além da pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro.

No caso dos herpes vírus e citomegalovírus, pode ser realizada a reação em cadeia de polimerase (PCR), no LCR.